什么是类风湿

　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）是以对称性关节炎为主要临床表现的全身性疾病。本病的基本病理改变是滑膜炎，有滑膜细胞增生，炎性细胞浸润以及血管翳形成。血管翳可侵袭关节软骨及骨组织、造成关节结构破坏，如不给予适当的治疗，病情逐渐发展加重，最后导致畸形，关节强直和功能丧失而残废。RA分布于世界各地，我国的患病率为0.32%－0.36%，多发于中年妇女，男女之比为1：3倍。

　　对类风湿关节炎的新探讨

 近年来，国际上对类风湿关节炎的治疗，进行了全面的反思和讨论，导致对类风湿关节炎的一些概念有了新的认识，有些已成共识，而有些需继续探索、研究。

 影响病情及预后的因素 过去认为，所有按美国风湿病学会标准认为是类风湿关节炎的患者都有相同的发病机制和预后。但事实并非如此。例如：①对５３２例类风湿关节炎患者追踪结果显示，其中症状出现少于６个月者有４６％病人症状消失，仅３１％确诊。而症状出现少于２年者，有３６％病人症状消失，仅４２％追踪确诊。该研究表明，对类风湿关节炎患者应作追踪。②遗传型别属于组织相容性抗原（ＨＬＡ）-ＤＲ4型患者，更多的发生骨侵蚀，从免疫角度来看，类风湿因子（ＲＦ）阳性、ＨＬＡ-ＤＲ4阳性，ＨＬＡ-ＤＲ4ＤＲβ1亚型阳性者病情最重；③除了遗传型别之外，患者的社会经济状况、文化水平或受教育程度因素，尤其是受教育程度低更有影响。类风湿关节炎在这些人群中患病率高，而且病情发展较重，这在很多国家的调查中都得到证实。由此可以看出，类风湿关节炎是一异质性疾病，表面上表现虽相似，但有不同亚型，因而病情轻重、发展、预后、结局都可有所不同，尽管临床上区分这些亚型还有困难，但从概念上说，是否所有类风湿关节炎都一样治疗，就很值得商榷了。

 评价药物疗效的新观点 过去认为评价一个治疗类风湿关节炎的药，经过双盲、前瞻性、交叉对比的观察研究，是最科学的，现在认为并非如此。这是因为：①双盲对比性的研究只能是短期（几个月至多一年）的观察，而类湿风关节炎病本身在绝大多数是一慢性进行性长期的疾病。短期治疗的结果不能认为即长期治疗的结果，而长期治疗观察是不可能设双盲服安慰剂的对照组。②过去短期观察一个药的疗效，主要依靠关节肿及压痛数目、晨僵时间的变化，短时间内血沉、类风湿因子、Ｘ线照片都不会有很大变化，但对长期疗效远期观察而言，这些又是有局限性的。最重要的是观察骨破坏、关节功能、体能状态，而过去又忽略这些。一个患者即使关节肿痛数目减少了，但关节破坏增加或体能（包括日常生活状况、残废程度等）日益恶化，如何能说疗效好呢？例如，一项对患者长期（９年）观察的研究，其晨僵时间明显改善，而体能调查发现其日常生活困难日益增加，两者并不完全平行。

 过去对所谓“改变病情”药如金剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等的评价过高了。据Ｗｌｏｆｅ报道４８５例患者用这些药物治疗，真正达到缓解的（按美国风湿病学会缓解标准），1年只达１８％，追踪年此１８％中仅１０％仍持续缓解（即只１.８％缓解），效果实在令人不满意。原因是：有的患者遗传型别可能就是病情重、对药物反应差；更重要的是过去治疗的病例大多为非早期病例。如果是早期患者，其疗效可能与已延误治疗相当一段时间的患者有所不同。英国专门成立了多中心早期类风湿关节炎研究组，他们年的观察结果初步证实了这一点。

 对临床医生提出的新挑战 如何诊断早期的类风湿关节炎？现在更引起人们的关注，因为早期患者临床表现可以很不典型，人们正在探讨一些新的血清学诊断方法，以期对临床有所帮助。例如测类风湿关节炎抗体（ＲＡ３３抗体），虽在类风湿关节炎中约３０％呈阳性，但特异性很高，一些病人抗体阳性时临床表现并不典型，但追踪2～年则发现为肯定的类风湿关节炎。还另有一些抗体如抗Ｓａ抗体、抗角化蛋白抗体、抗核周因子抗体大致也是如此。这些抗体的测定在国际上也尚未普遍常规采用，国内也刚刚开始使用，故早期诊断仍有赖于临床的全面检查，排除其他疾病（例如抗核抗体谱、滑液、滑膜的检查等）。诊断确难肯定时应密切追踪。

　　病因和发病机制

　　 RA是一自身免疫性疾病，确切病因目前尚不清楚，可能和遗传因素及感染因素有关。遗传因素造成RA的易感性，感染因素可能触发疾病，多种复杂因素参与了RA关节内与全身的免疫紊乱过程。
　 一、病因
　　　（一）遗传因素
　　　　1、家系的因素同卵双生共同患病的机会为15%－30%异卵双生约为5%左右，另外，一级亲属患　　　　　病率比正常人群增加16倍，提示遗传因素在RA发病过程中起一定作用。
　　　　2、在各种遗传因素中，最主要的是人类的白细胞抗原。如RA与HLA－DR4表型关系密切。
　　　（二）感染因素
　　　　有多种病原体可能与RA的发病有关，如链球菌，类白喉、支原体、EB病毒等，但尚未确定其致　　　　病抗原或致病抗原成分。
　　　（三）免疫调节和自身免疫
　　　　机体通过细胞免疫产生的细胞因子，如IL—1、2、6、8、肿瘤坏死因子等，促进滑膜　增殖和　　　　炎症反应，引起骨和软骨的破坏。同时体液免疫过程中产生大量的IgM、IgG、IgA型类风湿因　　　　子和免疫复合物，造成透明软骨和纤维的破坏。
　 二、发病机制
　　　（一）分子模拟学说：外来抗原。通常为感染的微生物侵入机体，机体对外来抗原引起免疫反应　　　。由于其在分子结构和抗原性上和机体某种抗原相似，而造成对自身抗原的交叉反应，引起　　　　　RA发病。
　　　（三）局部组织的MHCII类分子使本来因缺乏足够MHCII类分子而不能被　递呈的自身抗原暴露出　　　来并递呈给自身免疫反应T细胞，启动相应的免疫过程。

　　类风湿关节炎属于哪一类性质的疾病

　　 类风湿关节炎（Rheunatoid arthritis AR）属常见病之一，是一种病因未明、以关节炎症为主的慢性反复发作的全身性疾病，早期有游走性关节疼痛、肿胀和功能障碍，晚期则表现为关节僵硬和畸形，功能丧失，导致残废。病变主要在关节滑膜，其次为浆膜、心、肺及眼、皮肤、血管、肾等组织器官。少部分病人发病后有自发缓解趋势。多数病人病情反复，时轻时重。另有少部分病人病情呈持续加剧，罕有静止。该病的发展规律可概括为：关节肿胀此消彼起；关节疼痛此重彼轻；关节炎症此燃彼伏，缠绵岁月；若不能控制或治愈，终将导致残废。
　　每一种疾病都归属于不同的病症类别，类风湿关节炎属于风湿病的范畴。风湿病是一组疾病的总称，包括有13大类100余种疾患，是医学领域中最为庞大的一个类别，是所有不同原因（或不明原因）引起的骨、关节、肌肉以及腱鞘、滑囊、筋膜、包囊等相关联软组织病变的一类疾患。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、骨性关节炎、化脓性关节炎等均属于风湿病。在风湿病中类风湿节炎的发病率仅次于老年人的骨性关节炎，而其复杂的病情，严重致残更是十分突出。自身免疫病是指体内免疫系统失控，所产生的抗体和免疫细胞敌我不分，造成自身组织损伤的疾患，而大部分的自身免疫病也是风湿病，故类风湿关节炎归属自身免疫性风湿病。
12． 类风湿关节炎的关节病理特点

　　类风湿关节炎的病变发生在关节，早期表现为关节滑膜的炎症反应，随之出现血管增殖并侵蚀软骨，形成肉芽组织，最后导致软骨破坏、纤维化及关节腔狭窄、畸形。其过程大致可分为三期：
　　滑膜炎期：此期的主要病理改变在滑膜，滑膜组织学改变在发病第一周，此期可持续6－12个月，为局部免疫反应，表现为急性或亚急性滑膜炎。其病理变化是微血管损伤，滑膜下组织水肿，滑膜表层细胞增生，滑膜血管充血、水肿和纤维蛋白样变性渗出，关节腔积液，关节肿胀、变形。此期可见滑膜内细胞增生并伴点状出血，淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润，并趋向形成“淋巴样小结或淋巴样滤泡”，以血管周围显著。电镜下可见血管内皮细胞间存在裂隙，内皮细胞损伤，在增生的滑膜细胞和大单核细胞中有明显的细胞吞噬现象，关节周围组织包括关节囊、肌腱和肌肉水肿，从而导致关节囊内压力增高，引起关节疼痛、功能障碍、活动受限。
　　肉芽肿期：急性炎症的反应逐渐消退，渗出逐渐吸收，滑膜增生，出现肉芽组织――血管翳向关节腔、关节软骨面发展，逐渐覆盖软骨表面，并向软骨下侵入，阻碍了软骨从滑液中吸取营养，因而形成软骨表面糜烂、溃疡和肉芽组织。由于自中性粒细胞溶酶体内不断释放出的蛋白水解酶和胶原酶的作用，于是软骨和骨骺结构破坏，软骨细胞基质溶解、死亡，以至全部软骨被侵蚀毁损以及关节囊发生纤维化，从而导致关节腔狭窄。此肉芽肿期的组织学特点是滑膜细胞显著增生，淋巴细胞、浆细胞、单核细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成。纤维蛋白样物质在滑膜表面和深部沉积，细胞坏死灶形成。在坏死灶周围有淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润呈“栅栏”样排列环形，此即肉芽肿（血管翳）形成。血管内膜变形，变窄、阻塞，血管壁有纤维蛋白样变性，滑液的中性粒细胞吞噬免疫复合物后聚集而形成桑葚或一串像葡萄状的细胞，称之为类风湿细胞。
　　纤维化期：此期关节软骨破坏，关节软骨损伤的主要原因是血管翳的侵蚀和破坏，引起软组织炎症、坏死和纤维组织增生，而后发生钙化，出现纤维性和骨性关节硬化，以至关节间隙显著狭窄或完全消失，关节面侵蚀，粗糙不平，关节边缘出现边缘性骨质增生，致使关节面融合，继发骨关节炎。关节周围韧带松弛，关节囊日趋纤维化，以及机械因素等而导致关节挛缩、半脱位和完全脱位，关节功能急剧减退，甚至部分或全部丧失。

　　 类风湿关节炎诊断标准

　　类风湿性关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1989年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显像（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

表1 RA X线进展的分期
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I 期（早期）
　　1 * X线检查无破坏性改变
　　2 可见骨质疏松
II 期（中期）
　　1 * 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏
　　2 * 可见关节活动受限，但无关节畸形
　　3 邻近肌肉萎缩
　　4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎
III 期（严重期）
　　1 * 骨质疏松加软骨或骨质破坏
　　2 * 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直
　　3 广泛的肌萎缩
　　4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎
IV 期（末期）
　　1 * 纤维性或骨生强直
　　2 III期标准内各条
注：*为病期分类的必备条件

表2 　1989年美国风湿学学会（ARA）类风湿关节炎分类标

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　　1 晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程>=6周）
　　2 3个或3个以上区域关节部位的关节炎：医生观察到14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程>=6周）
　　3 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程>=6周）
　　4 对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程>=6周）
　　5 类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节
　　6 类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%
　　7 放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
　　注：以上7条满足4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA

　　判断类风湿关节炎活动与缓解的标准

　　 活动性判断：判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节疼痛肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。
　　缓解标准：类风湿关节炎临床缓解标准有：晨僵时间低于15min；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性<30mm/1h，男姓<20mm/1h。符合5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
　　哪些因素可能与类风湿关节炎的发病有关

　　尽管多年来人们不断探索类风湿关节炎的病因，但迄今为止，病因仍不清楚。对内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异等方面，与类风湿关节炎发病的关系都曾有过研究，这些因素可能对疾病产生某些影响，但显然不是本病的直接原因。细菌和病毒感染及遗传因素可能与发病有一定关系。近年来，人们对EB病毒和类风湿关节炎发病的关系有过不少研究，如观察到65-95%的类风湿关节炎患者的血清中有一种抗体，该抗体可与EB病毒诱导的淋巴母细胞株的核抗原起作用，但不能确定EB病毒即是类风湿关节炎的病因因子，因该抗体还可见于其它疾病患者。目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。基于此点，设计的某些治疗能收到一定疗效。

　　类风湿关节炎与幽门螺杆菌无关


　　类风湿性关节炎的严重性看起来与幽门螺杆菌的感染没有关系。这个研究对比了伴有和不伴有幽门螺杆菌感染的类风湿性关节炎患者的临床特征和胃十二指肠病变。共有184名类风湿关节炎患者参与了研究。71人为幽门螺杆菌阳性,113人为阴性。对比显示两组中在年龄、类风湿关节炎严重性、胃肠道症状、胃十二指肠病变和胃保护药种类方面没有明显的区别。但是，返流性食管炎在幽门螺杆菌阳性的组中较为少见。幽门螺杆菌阳性的组中较少使用磺胺类药物。研究者指出，这些药物对幽门螺杆菌感染有保护作用。

　　总的来说，他们总结，类风湿关节炎严重性和胃十二指肠病变不同于返流性食管炎，前二者不依赖于幽门螺杆菌的感染而存在。这个研究是由来自日本九州大学医学院研究生部临床和药学系以及Ehime红十字医院类风湿中心的学者们进行的。

　　类风湿性关节炎好发于哪些关节

　　类风湿性关节炎可累及全身任何能活动的关节，以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主，最常受累的是近端指间或趾间关节和掌指或庶趾关节，其次腕、肘、膝、肩、踝、胸锁、髋、寰枢椎关节也可被累及。此外，额颌关节、环构关节及其他颈椎偶可受累。若有颞颌关节炎时，可表现为咀嚼时疼痛，严重时局部出现肿胀、压痛和张口困难，而当颈椎病变时，主要表现为颈部疼痛，并可向锁骨和肩部放射，也可发生颈椎半脱位，严重时可造成脊髓受压迫，甚至危及生命。

　　类风湿性关节炎缓解期中医分型

　　缓解期的类风湿性关节炎根据其症状中医分为两型：
　　(1)肝肾亏虚型：痹证日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，每因运动或天气变化时加重，形疲无力，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，关节屈伸不利，甚则变形，日轻夜轻，舌质红，脉细。应治以祛风除湿，补益气血，滋养肝肾。
　　(2)痰瘀痹阻型：疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫暗，苔白腻、脉细涩。应治以祛风通络，化痰祛瘀，养血活血。

　　橄榄油加青菜，关节炎克星

　　类风湿性关节炎是一种自体免疫疾病，它是由于患者自己的免疫系统攻击自己的关节组织，导致组织病变红肿发炎而疼痛，而最近由希腊的科学家所进行的研究发现，地中海式饮食，能够降低类风湿性关节炎的发生，研究结果发表于美国临床营养期刊 American Journal of ClinicalNutrition 1999;70:1077-1082
　　 居住于雅典地中海一带的民众，他们的饮食中食用大量的橄榄油，各种青菜水果，与鱼类，根据雅典大学医学院的研究调查，居民中如果长年地养成食用这些地中海式的饮食习惯，发生类风湿性关节炎的机会就会降低。
　　 与过去研究结果有些不同的是，该研究中并未发现吃鱼多的居民有类风湿性关节炎降低的现象，过去曾有研究指出，吃鱼油能够降低类风湿性关节炎的发生，研究人员推论，可能是地中海地区的鱼并非富含omega－3脂肪酸的深海鱼类，而是浅海鱼类，浅海鱼的omega－3脂肪酸含量较低，但是地中海饮食中的橄榄油也含有多元不饱合脂肪酸，和深海鱼类有相似的效果。
　　 根据过去研究，地中海式的多青菜，多橄榄油的调理方法还能够预防心脏脑血管疾病、癌症与老年记忆丧失。

　　类风湿性关节炎的发病类型有几种

　　按临床表现可分为四型：典型类风湿性关节炎；不典型类风湿性关节炎；儿童类风湿性关节炎；重叠类湿性关节炎。四种类型的类风湿性关节炎在临床上又可分成几类，各有其临床特征。

　　(1)典型类风湿性关节炎，又称典型类风湿或多关节炎型。其临床表现为：
　　 ①晨僵；②关节肿胀，疼痛，反复发作；②多个关节受累，单关节炎少见；④对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在1个月以上；⑤关节炎症有相互制约现象；⑥病程可持续几个月以至达数十年之久；⑦关节周围组织病变及并发症，例如，类风湿性皮下结节，关节附近肌肉萎缩，肌无力，关节周围的组织受累，骨受累，肩手综合征及下肢与踩部水肿等。

　　 (2)不典型类风湿性关节炎，又称不典型类风湿。又可分为以下几类：
　　 ①发热型类风湿：在临床上可分为长期高热为主要表现的类风湿和长期低热为主要表现的类风湿。以高热为主的类风湿发热，由感冒、外伤等因素引发，表现为不规则间歇性的特征。发热时，温度多半在38℃—40℃以上，有的高达42℃，一日温差可有较大波动，发热时伴有畏寒、皮疹、关节酸痛的症状。发热一般持续2—8小时骤然下降，伴有出汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血的症状。以低热为主的类风湿症状极不典型，往往被误诊为结核或潜伏性风湿病。病人体温多在37．3℃—38℃之间，很少超过38℃。全身症状多，表现为明显乏力、易累、倦怠、多汗、晨僵、关节肿胀、疼痛等症。
　　 ②单关节炎：多由髋、膝、踝单关节开始发病，病变始终局限于1个关节，以后反复发作，缓解与加重缓慢交替。常伴有其他关节痛，但不肿，病程可持续1年至数年。
　　 ③少关节炎：此型关节炎多半固定在2—3个关节上，好发于腕、踝、膝、跖、髓等关节。关节症状较轻，发展较缓慢，有较长时期的缓解期。
④反复发作性风湿病：又称发作性风湿病。其特征为发作呈周期性，每次发作持续数小时、数日乃至2—3周，自行消退，关节疼痛剧烈，多由劳累、饮酒、失眠所诱发。
　　 ⑤干性关节炎：临床以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1—2年内可使关节毁损变形，发展成残废。
　　 ⑥内脏型：多发生于儿童和青少年，其特点是当内脏症状突出时，关节痛的炎症表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。可表现为心脏损害，类风湿性血管炎，肺、肾损害，关节淋巴结病，关节肝脾综合征，神经精神和内分泌系统损害，眼、消化系统、血液系统损害及其他。

　　(3)儿童类风湿性关节炎。其临床表现有以下几种情况：
　　 ①长期高热为主要表现；②多关节炎型类风湿；③单关节炎；④少关节炎。其各自特征见上。

　　(4)重叠类风湿性关节炎。其临床表现有以下几种情况：①类风湿重叠风湿病：全身症状重，可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭；②类风湿重叠系统性红斑狼疮；③类风湿重叠瑞特综合征。

　　精神压力与类风湿性关节炎有什么关系

　　自古以来，人们就认识到，人的心理活动与躯体疾病之间存在着密切的关系。《黄帝内经》中明确指出：心者，五脏六腑之主也。故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。现代的研究也表明：精神压力所引起的情绪反应能导致疾病。一般认为，慢性精神压力，常常引起内分泌失调，还能抑制机体的免疫系统，从而易引起各种疾病。
　　 任何类型的生活变化，如婚姻变更、丧偶、亲友去世、职位的升降等，都可造成人们对某些器质性疾病呈易感状态。在精神压力和疾病之间，存在着一条明显的纽带。
　　 四十多年前，有人研究了50个类风湿性关节炎病人，他们把每个人的生活情况和疾病经过绘制成一张图表，结果发现有三分之二的病人在生活受刺激和疾病加剧之间存在密切的时间上的关系。

　　可能加重类风湿性关节炎症状的食物有哪些

　　在我们日常饮食中，有些食物能明显地加重病人症状，若能稍加注意便可避免不必要的痛苦与心理压力。那么，哪些食物可加重症状呢?
　　 (1)高脂肪类：脂肪在体内氧化过程中，能产生酮体，而过多的酮体，对关节有较强的刺激作用，故患者不宜多吃高脂肪类食物，如牛奶、肥肉等，炒菜、烧汤也宜少放油。
　　(2)海产类：病人不宜多吃海产品，如海带、海参、海鱼、海虾等，因其中含有尿酸，被人体吸收后，能在关节中形成尿酸盐结晶，使关节症状加重。
　　 (3)过酸、过咸类：如花生、白酒、白糖以及鸡、鸭、鱼、肉、蛋等酸性食物摄入过多，超过体内正常的酸碱度值，则会使体内酸碱度值一过性偏离，使乳酸分泌增多，且消耗体内一定量的钙、镁等离子，而加重症状。同样，若吃过咸的食物如咸菜、咸蛋、咸鱼等，会使体内钠离子增多，而加重患者的症状。

　　中医对风湿病发病的认识

　　中医对风湿病的研究源远流长，可追溯到远古，既有系统理论，又有丰富治疗经验。早在《内经》中即有记载。《素问。痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，又指出“其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”这些论述是古人对外因致病的认识，并认识到外因是风湿病发病的外部条件，内因则是疾病发生演化的根本因素，故《素问.热病论》指出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人也。”可见，正气不足是风湿病发病的内因，是病本；而风、寒、湿、热等六淫外侵，是发病的外在因素。是病标。只有内外二种因素的结合，才导致风湿病的发生，因此，可以说风湿病是人体正气亏虚，营卫失调，感受六淫之邪，合而为病，或日久内虚，内生毒热，瘀血，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨乃至脏气血闭阻，而致肢体疼痛、麻木、肿胀、变形、僵直等症状。

　　一、病因病机

　　风湿病的病因不外乎邪侵袭、正气虚二因、内外相合而致。其外因多为风寒湿热毒侵袭，内因多为气血不足、肝肾亏虚、营卫失调等。
　　1、风湿热毒寒之邪是痹症的外因
　　《素问.痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者着痹也。”所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。“均说明了风寒湿之邪均可致痹。中医认为”不通则痛“，并指出“痹者，闭也”。当外邪从肌表侵犯肢体时，其留着于肌腠、经络、关节等处，使气血运行不畅，经络不通，不通则痛。风善行而数变，故行痹表现为关节游滞不通，故寒痹表现为关节冷痛，疼痛剧烈；湿为阴邪，重浊粘腻，其性不行，重着不移，易阻碍气血运行，故着痹表现为肢体重着，痛处不移；热为阳邪，易与湿邪交结，湿热内蕴，使气血凝滞经脉关节，故热痹表现为关节灼热肿痛等。
　　2、正气亏虚、营卫失调是痹症的内因
　　营行脉中，卫行脉外，阴际相贯，气调血畅，濡养四肢百骸及脏腑经络，则病无以生。如正气不足，营卫不和，邪气乘虚而入而致病，故正气不足，营卫不行，邪气乘虚而入而致病，故正气亏虚，营卫失调是风湿病的重要病因之一。《素问.痹证》所云：“诸痹，良由营卫先虚，肤理不密，风寒乘虚内袭，正气为邪恶所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”正气亏虚，其因有二，一是先天禀赋不足而素体亏虚，使营血不足，卫气虚弱，则邪乘虚而入；二是后天失调，劳倦所伤，正气亏损。总之，正虚是本，病邪为标，正气亏虚时，营阴不守，卫外不固，则病邪乘虚而入，留着营卫，营卫不生，气血痹阻不通，则发为痹痛。
　　3、痰瘀阻滞是痹症发病的关键
　　痰浊与瘀血既是病理的产物又是致病的因素。风湿病日久不愈病由表人里，由轻至重，导致脏腑功能夫调，如脾失健运，则会湿聚成痰；痰湿阻滞，气血不畅，又每易致瘀。，痰湿与血瘀既成，则胶着于骨节，闭阻经络，遂致关节肿大，变形，疼痛为患，或偏于痰重，或偏于瘀甚，或痰瘀并见，临床表现亦不尽相同。痰阻经络，胶着不去，每见肢体麻木，关节肿胀，沉重酸痛；瘀血内阻，脉道不通，气血凝滞，则痛如锥刺，入夜尤甚，固定不移。因此，痰瘀内阻亦是痹病致病的原因。
　　综上所述，风湿之发病，是内外因相互作用的结果。六淫杂感是外在致病因素，而正气亏虚，营卫失调，脏腑功能紊乱是致病的基础。正虚为本，病邪为标。外邪乘虚入侵，正气虚而无以祛邪外出，使邪留肌表，经络，骨节、痰瘀交阻、外而不去，胶着骨节，闭阻经络，则缠绵难愈。

　　二、辩证分类

　　风湿病是一种复杂的慢性疾病。由于病因、病机不尽相同，其表现亦各具特点，故其分类繁多。如按病因分类，有风痹，寒痹、湿痹、热痹、如按病位分类，有皮痹、肌痹、脉痹、骨痹、心痹、肺痹、脾痹、肾痹、肝痹；如按临床表现分类又分为行痹、痛痹、着痹、热痹、周痹、历节风、痛风、鹤膝风、漏肩风、顽痹等。以上分类虽多，但目前临床上大多采用病因结合临床表现进行分类。现分别论述如下：
　　（一）、 风邪痹阻证
　　又称行痹、风痹。是风邪偏重，痹阻经络而致。临床表现为肢体关节疼痛，游走不定，痛无定处，发无定时，时轻时重，遇风加剧，随天气变化而发作。恶风不欲去衣，汗出头痛，肌肤麻木，或肢体微肿，舌质淡红，苔白，脉浮弦或浮濡。
　　（二）、 湿邪痹阻证
　　又称湿痹、着痹。是湿邪较重，胶阻经络而致。临床表现为关节重着，肿胀疼痛，固定不移，肌肤重着麻木，肢体浮肿而沉重，骨节屈伸不利或者皮下结节，胸闷纳呆，腹胀身倦，小便不利，大便粘滞，舌苔白腻，脉濡缓或弦滑。
　　（三）、 寒湿痹阻证
　　又称寒痹。痛痹，是寒邪内侵，经络凝滞，气血不通所致。临床表现为关节冷痛，固定不移，遇寒加重，得温则舒，畏寒肢冷，口淡不渴，甚或肢体拘挛，屈伸不利，舌苔白滑，脉弦紧或沉迟。
　　（四）、 湿热痹阻证
　　又称热痹，湿热痹。是热邪偏盛，湿热相博，阻滞经络，留注骨节所致。临床表现为关节灼热疼痛，局部喜冷怕热，口渴汗出，烦闷不安，或发热，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
　　（五）、 痰瘀痹阻证
　　又称顽痹。由于风湿日久，痰瘀内生，阻滞经络，骨骼所致，临床表现为关节疼痛，痛加锥刺，固定不移，关节肌肤紫暗，局部肿胀而硬，按之有硬结，肢体麻木不仁，关节屈伸不利，甚至僵硬，变形，面色暗，眼睑浮肿，或胸闷多痰，舌质紫暗或边有瘀点，苔白腻，脉弦涩或细涩。
　　（六）、 气血两虚证
　　多见于风湿病中晚期，如历节风，脉痹等日久不愈者，该证多由风湿日久、损伤气血所致。临床表现为关节肌肉酸楚无力，活动时加剧，或肢体麻木，筋惕肉，肌肉萎缩，关节变形，少气乏力，头晕眼花，面黄夫华，饮食减省，舌淡苔薄白，脉细弱。
　　（七）、 肝肾不足证
　　多见于肝痹、筋痹、骨痹。是风湿日久，肝肾损害而致。临床表现为筋骨萎软，正肢乏力，腰膝酸痛，足跟疼痛，肌肤麻木，筋脉拘挛，步履困难,关节变形，屈伸不利，舌淡苔白，脉细弦而弱。

　　类风湿病的功能分级

Ⅰ级：可做各种活动，一个或多个关节痛，活动轻度受限。
Ⅱ级：中度受限。虽有一个或多个关节痛肿胀，活动受限，但可以从事一般活动。
Ⅲ级：明显受限。只能生活自理，但不能从事一般活动。
Ⅳ级：卧床或坐卧。生活不能自理。此外，还可以从X射线进生功能分级（类风湿关节炎的好发部位）

　　风湿类风湿的区别

　　类风湿的摡念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前，人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展，人们对类风湿也认识得越来越清楚。发现大部分风湿表现为多发性大关节炎，关节的炎症不是固定于某一关节，而是能从一个关节向另一个转移（游走性）。且此关节炎较易治疗，治愈后关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。除此之外，往往对心脏损害很大。这些表现与类风湿性关节炎明显不同，故将类风湿从风湿中分出。因两者有相似之处，又有些明显不同的地方-----类似而又不是，故称之为"类风湿性关节炎"。类风湿关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和蕾蒙将该病定为独立疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年赛西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率高，1940年到确定。1941年美国正式使用"类风湿性关节炎"的病名。目前，除中，英、美三国使用"类风湿关节炎"病前苏联称之为传染性非异性非多关节炎；日本则称之为慢性关节风湿症。

　　类风湿性关节炎常会出现那些病变

　　类风湿关节炎是一种全身性疾病，每个患者都表现有关节病变，部分患者还可以出现关节以外的病变，关节病变包括心包炎、胸膜炎、贫血、周围神经病变、发热、淋巴结肿大、干燥性角膜结膜炎、巩膜炎、皮下结节节和血管炎等表现，大约20%~40%的类风湿关节炎得有皮结节，结节是类风湿关节炎常见的一种关节外表现，对诊断类风湿关节炎有一定意义，皮下结节为一种较硬的，圆形或椭圆形的，无痛性小结，直径为0.2~1.0厘米大小，常位于受摩擦较多的部位，如肘部伸侧，跟腱、头皮、坐骨结节或关节周围，少见部位有耳和鼻梁，皮下结节很少引起症状，偶尔可破裂或并发感染，皮下结节的出现与高滴度血清类风湿因子，严重的关节破坏及类风湿的活动性病变密切相关。

　　什么情况下类风湿性关节炎患者的关节症状会加重？

　　环境潮湿，气候寒冷，阴雨天气，过度疲劳，精神刺激及生活规律等，都可能使许多类风湿关节炎患者的关节症状加重，这是因为正常人在湿度增加，气压降低时，细胞内的液体渗出，尿量增加，当湿度降低，气压升高时，液体就潴留在体内的组织间隙中，这种液体的转移是机体细胞对外界环境发生变化时的一种适应手段，而发炎的关节，病变组织不能随天气的变化而排出液体，致使发炎关节局部细胞内压力较周围高，从而导致疼痛加重和局部肿胀，因此类风湿性关节炎患者，要根据个人掌握的容易加重关节症状的因素，没法加以避免。

　　类风湿性关节炎为什么会导致关节畸形？

　　类风湿性关节炎是血清反应阳性的全身性慢性炎症，其特点是关节滑膜、关节周围组织、肌肉和神经鞘膜有破坏性和增生性改变，导致关节破坏、强直和畸形。
　　类风湿性关节炎导致受累关节畸形的原因有：
　　1．类风湿性关节炎的早期，滑膜充血、水肿，并有酒巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白渗出。滑膜内皮细胞增生、肥厚，形成绒毛状皱褶，突入关节内，肥厚的滑膜组织和关节内的渗液，对关节囊及其韧带产生机械性的扩张作用，使其逐渐变为薄弱而松弛。
　　2．滑膜边缘部分长出肉芽组织血管翳，逐渐延伸并覆盖于关节表面。软骨下骨质也有肉芽组织血管翳从内伸向关节软骨，使关节的软骨变薄、软骨下骨质吸收，关节间隙狭窄，从而使关节囊和韧带相对地松弛。
　　3．关节邻近肌腱和腱鞘的滑膜也会受肉芽组织血管翳的侵蚀，滑膜增生肥厚，肌腱受挤压，血液供应受到干扰，使肌腱活动受限，肌腱粘连或断裂。
　　4．骨骼肌也可有广泛的病变，肌纤维退化，并有水肿和淋巴细胞浸润。以后退化的肌肉被纤维组织所替代，失去弹性而产生挛缩，同时疼痛也可引起肌肉痉挛。
　　5．肉芽组织中的吞噬细胞和淋巴细胞吞噬丙种球蛋白和补体与类风湿因子形成的复合体后，溶酶体破坏，释出蛋白酶，使关节软骨逐渐破坏和吸收，仅有纤维组织覆盖。后期，相对两关节面的肉芽组织互相连接，逐渐纤维化或骨化，从而形成纤维或骨性关节强直和畸形。
长期使用肾上腺皮质类固醇为什么会发生骨坏死？
　　肾上腺皮质类固醇引起的骨坏死多发生在用药后1～2年的时间内，以髋关节为最常见部位，其次为肱骨头，常为双侧。

　　使类风湿关节炎症状缓解的饮食

　　不饱和的长链脂肪酸，如鱼油、夜樱草油等，以及某些微量元素，如硒可使类风湿关节炎患者的症状缓解，可减少疼痛和肿胀的关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，延缓疲劳等，但是并不能改变病程。
　　脂肪酸，特别是一些必需脂肪酸在代谢方面发挥着重要作用。在炎性疾病中，某些脂肪酸可以影响某些细胞因子，进而影响炎症反应。调整摄入脂肪酸的种类和数量，可以改变类风湿关节炎患者的临床症状。
　　鱼油含有丰富的长链不饱和脂肪酸，特别是廿碳烯酸和廿二碳六烯酸可以与花生四烯酸阻止一些炎性介质的生成，或只产生对炎性反应较弱的介质，因而缓解类风湿关节炎病人的关节炎症状。另一种脂肪酸，可以减少单核细胞产生白介素1和肿瘤坏死因子，以及内皮细胞产生的血小板生长因子，而影响炎症反应。不过，鱼油只能缓解类风湿关节炎病人的症状，而对其关节病变和功能以及实验室检查的异常却不能改善。
　　不饱和脂肪酸也能与花生四烯酸竞争，具有减少炎性介质的合成和消弱脂氧化酶刺激白介素1合成的作用。
　　在动物和人体试验中发现，硒有抗炎和免疫调节作用，给类风湿关节炎病人服用硒，可使病情缓解。

　　中药治疗类风湿关节炎的药理作用

　　中药治疗类风湿关节炎的药理基础研究证实，其主要有以下作用：
　　抗炎作用：如木瓜、青风藤、秦艽、川乌、草乌、汉防已、刺五加、蛇类、薏苡仁、怀牛膝、杜仲、雷公藤、昆明山海棠等药对各种实验性炎症模型，有不同程度的抑制作用。且又通过实验动物表明抗炎作用机理可能与以下4种因素有关：一是提高垂体――肾上腺皮质系统的功能；二是降低毛细血管的通透性；三是扩张微血管、改善局部循环、四是提高单核――吞噬细胞系统的吞噬功能。
　　抗变态反应：类风湿关节炎是抗原抗体复合物沉积于关节囊等处所引起的炎症过程。初步研究表明：秦艽、汉防已、细辛、桂枝、青风藤等药物的提取物或有效成分分别具有抗过敏介质释放、抗组胺、抗乙酰胆碱、抑制补体反应功能。
　　镇静、镇痛作用：大多数祛风湿药具有镇静神经中枢作用。通过实验发现：杜仲、桑寄生、乌头、苡仁等药物都对大脑皮层有抑制作用。这种作用对神经中枢是一种保护性抑制。在动物身上用物理和化学方法做出疼痛模型试验，证明很多祛风湿药具有良好的镇痛作用。如独活、元胡、汉防已、青风藤、川乌、细辛等，关于镇痛的机理大致有两个方面，一是抑制痛觉中枢；二是对末梢神经的麻醉作用。
　　改善微循环：主要表现在两个方面：一是扩张血管，如乌头、汉防已、桂枝、细辛、络石藤、桑寄生、牛膝、杜仲等均具有扩张外周微循环的作用。二是减低血液粘稠度：桂枝、桑枝、羌活、秦艽、威灵仙、络石藤、乌头、千年健、蛇类、牛膝、狗脊、续断、雷公藤、昆明山海棠等均有不同程度的抗凝作用，有的还有促纤溶作用。局部血循环的改善，对增强局部营养、促进病变吸收均有利。

　　中医治疗类风湿性关节炎



类风湿性关节炎是一种常见的以关节和关节周围非感染性炎症为主，能引起关节严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。属中医痹证范畴，近代医贤名曰尫痹、顽痹等病名。其因证机治与一般“风寒湿三气杂至合而为痹”的痹证不同，在研究探讨古今医贤治疗痹症论述的基础上，结含临床实践，对本病的病因病机及辨治要点提出如下见解。　　

　　1.肝脾肾气血亏虚为病本 风寒湿热痰瘀为病标　　

　　类风湿性关节炎病情缠绵反复，其病程长，其病理因素初起主要为禀赋素虚，肝肾亏虚，阳气不足，腠理不密，卫外不固，以致风、寒、湿邪乘虚而入，流注经络、关节，阻碍气血运行而发病。《素问·痹论》所述，“病久而不去者，内舍于其合也”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”肾主骨，肝主筋，筋骨关节皆赖肝肾精血濡养。邪客筋骨，筋损伤肝，骨损伤肾，肝肾损伤则筋骨失养，肌肉不充，而致关节拘急掣痛，屈伸不利，甚则导致肌萎、筋缩、骨损、关节畸形僵硬、行动艰难等功能严重障碍。脾主肌肉，运化水湿，脾虚则痰湿内生，湿痰互结，肆虐作祟，流淫肌肉经脉可见体重节肿、关节积液等，所以肝肾脾气血亏虚是本病的主要内在因素。又因为病情缠绵，反复发作，必有外邪为之引动，风寒湿热之邪的反复侵袭，深入经隧、骨骱，经脉不利而成瘀血，湿浊粘滞而成痰饮，痰瘀交阻则留著关节，瘀阻经络，形成骨节僵硬肿胀、畸形，日久难复。故曰本病以肝脾肾亏虚为其本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理机制，病变机制可归纳为“虚、邪、瘀”三者。　　

　　2.滋补肝肾、调补脾胃气血为治本大法　　

　　由于本病顽固，病程长久，病因以肝脾肾亏虚为病本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理，故治疗上以滋补肝肾、补气益血、调补脾胃为主，佐以清热毒、祛湿浊、祛瘀血、化痰浊、搜风剔邪、宣痹定痛的治疗大法。补肾以仙茅、仙灵脾、蚂蚁、杜仲、菟丝子、牛膝为主，同时辨阴阳之亏虚而分别选加，偏阴虚加女贞子、龟板，偏阳虚加附片、肉桂、补骨脂；养肝宜用熟地、当归、白芍、木瓜、鸡血藤、桑寄生；健脾益气选黄芪、白术、党参、山药。肝脾肾同健，则痹病自歼；祛风用威灵仙、全虫、乌梢蛇、桂枝等；清热毒祛湿浊宜用防已、薏苡仁、石膏、知母、苍术、黄柏等；祛瘀生新化痰通络用当归、川芎、丹参、鸡血藤、白芥子、僵蚕等；活络止痛用络石藤、海风藤、清风藤，甚者用麝香、马钱子、蜈蚣、全蝎、细辛等。　　

　　经多年临证筛选，自拟扶正蠲痹汤，疗效满意。处方：黄芪30克，人参10克，白术12克，当归10克，仙茅10克，菟丝子30克，仙灵脾10克，白芍15克，鸡血藤30克，威灵仙15克，防己12克，桂枝15克，炙甘草10克，生姜10克，大枣5枚。　　

　　方中黄芪为补气诸药之最，配合人参大补元气；白术健脾补气，脾旺则湿自去；菟丝子、二仙温补肾阳壮督；桂枝温经散寒，运行气血，开闭达郁，促进邪毒速去；白芍和营敛阴，润养筋脉；当归、鸡血藤养血活血，通络止痛；灵仙为祛风湿、通经络、止痹痛要药；防己除湿通络定痛；姜枣调和营卫，以利血脉；炙甘草坚筋骨，长肌肉，倍气力，还可缓和药性，调和诸药。全方共奏温补肝肾，健脾益气，散寒祛风除湿，祛瘀通络定痛之功。　　

　　加减：疼痛甚者加蜈蚣二条、全蝎3克（为末冲服）；偏风盛加防风、乌蛇、羌活、独活各10克；偏寒盛加熟附片10克、细辛6克，甚则加制川乌、制草乌各10克；偏湿盛加苍术12克，苡仁30克，海桐皮、木瓜各10克；偏热盛加石膏30克、知母、秦艽、地龙、络石藤各10克；肾虚症明显加破故纸30克、鹿角霜15克；顽痹日久酌加水蛭、露蜂房、穿山甲、土鳖虫、千年健各10克；屈伸不利者酌加伸筋草15克，路路通、木瓜各12克；麻木者酌加僵蚕、半夏、南星、白芥子各10克；红斑、结节者酌加丹皮10克、丹参20克、皂角刺、甲珠各10克；下肢痛加川牛膝、独活；肩臂痛酌加天仙藤、片姜黄；颈项痛酌加葛根、羌活；背脊部痛加狗脊、鹿角霜以引经。